2019年煤矿承包合同范本

2019年煤矿承包合同范本

　　承包合同(Contract)是指买卖双方在经济活动中对基建产品约定的价格，由双方通过谈判，以合同形式确定;承包合同是确定发包与承包双方的权利与义务，并受法律保护的契约性文件。下面是小编收集整理的2019年煤矿承包合同范本，欢迎借鉴参考。

　　2019年煤矿承包合同范本(一)

　　合同编号：_______________________

　　工程名称：_______________________

　　工程编号：_______________________

　　工程类别：_______________________

　　发包方(甲方)：_________________

　　承包方(乙方)：_________________

　　签订时间：_______________________

　　签订地点：_______________________

　　根据《中华人民共和国合同法》和煤炭部有关规定，结合本工程具体情况，经双方协商同意签订本合同。

　　第一条 工程项目

　　一、工程名称：_______________。

　　二、工程地点：_______________。

　　三、资金来源：_______________。

　　四、承包范围、工程内容：

　　1.承包范围：_________________________________。

　　2.工程内容：_________________________________。

　　3.其它：___________________________。

　　五、合同价款

　　1.合同总价款：_________元(大写_________________)。

　　2.合同价款的计价依据：

　　(1)______年以_________文颁发的预算定额(统一基价);

　　(2)______年以_________文颁发的费用标准;

　　(3)______年以_________文批复的人工费单价;

　　(4)______年以_________地区预算价格;

　　(5)其它：_______________。

　　第二条 双方责任

　　一、甲方责任

　　1.办理工程永久用地的征用和施工组织设计内规定的临时用地的租用、青苗树木的赔偿、工程现场障碍物的拆除(包括架空及隐蔽的)，并提供有关隐蔽障碍物资料。

　　2.办理建筑许可证及应由甲方办理的其它证件。

　　3._______年_____月_____日前完成四通一平，即通往施工现场的水源、电源、通讯线路、运输道路、平整场地;满足施工用水、用电量的需要。负责场外运输道路的维修，安排好现场排水沟流向。(四通一平工作如甲方无力承担时，可委托乙方承担。)

　　4.协调地方工农关系，改善施工环境，保证水、电、路、通讯工程的正常使用。

　　5.合同签订后_______天内提供完整的建筑安装设计说明书及施工图一式______份;施工技术资料(包括工程水文地质资料、水准点和坐标控制点等)______份;______天内提交水准点和坐标控制点，并进行现场校验。

　　6.组织乙方、设计单位及有关部门参加施工图交底会审，做好交底会审纪要，在会审后______天内分送有关单位。

　　7.向经办银行提交拨款依据，按时办理拨款和结算。

　　8.按时参加工程的月末验收、中间验收(如双方约定也可由甲方负责组织月末和中间验收)、隐蔽工程验收，负责组织工程的竣工验收，按照国家和行业有关规定，及时拨付工程价款、办理签证和竣工结算。

　　9.指派_________同志为甲方驻工地代表，对工程进度、质量、合同履行情况进行监督检查，负责签证和受理各项报表及协商其它有关事宜，及时解决应由甲方解决的问题。实行监理的工程，甲方委托总监理工程师代行甲方的职责。甲方代表和总监理工程师易人，甲方应提前7天通知乙方，后任继续前任在合同中约定的权利义务。

　　二、乙方责任

　　1.负责施工区域内的临时道路、临时设施、凿井设施、水电管路的敷设、管理、使用和维修工作。

　　2.编制施工组织设计(或施工方案)，做好各项施工准备工作。

　　3.严格按照施工图说明进行文明施工，符合环保要求，确保工程质量，按合同规定的时间如期完工和交付。

　　4.及时向甲方提出隐蔽工程验收通知、竣工验收报告，以及向甲方提出月末验收和中间验收计划;提供月份施工作业计划，材料设备、成品半成品等进场计划(包括月计划、用水、用电计划)，月份施工统计报表，工程事故报告等。

　　5.工程竣工后，及时清理现场，做到工完场清。在规定的时间内提出完整的竣工验收资料，办理竣工验收手续和提出工程竣工决算。

　　6.已完工的房屋、构筑物和安装的设备，在双方约定的移交日期应负责保管。

　　7.利用永久建筑和设备建井时，负责建筑物和设备的维修和保养，保证矿井移交时的建筑安装工程质量。凡利用永久建筑和设备所发生的维护和修理费用由乙方承担。

　　8.指派_________同志为乙方代表，负责施工现场的管理及与甲方的联系工作。

　　第三条 工程期限

　　一、总工期为_________天(公历天)，自_________年_________月_________日开工，至_________年_________月_________日竣工验收。

　　二、甲方未能按约定完成四通一平、图纸供应不齐全不及时，供应的材料、设备和工程拨付不及时，以及不可抗力、外部关系等非乙方原因引起的延期开工、中途停工和窝工，经甲方签证后，工期顺延。

　　三、因乙方施工管理不善或者由乙方责任造成的工程质量返工、事故处理等导致延误工期时，工期不予顺延。

　　四、提前或延误交工，每天按工程造价的万分之支付提前竣工费或承担违约金。

　　第四条 工程质量与验收

　　一、乙方必须按照施工图纸、说明书和国家颁发的有关规范、规程和标准进行施工，并接受甲方代表和工程监理人员的监督。

　　二、甲方提出井巷、土建、安装等单位工程要求达到的质量等级(见附表3)。工程质量标准按照国家或行业的工程质量标准检验。

　　三、甲方要求的创优工程，工程竣工后，经质量验收达到优质工程，甲方应按工程造价的_________%支付优质工程增加费(最高不超过该工程原预算造价的2%)。

　　四、乙方在施工中必须遵守下列规定

　　1.主要材料、设备、成品、半成品(包括由甲方供应的)必须按有关规定进行抽验复验，对材料改变或代用，必须经原设计单位和甲方同意。

　　2.乙方在施工中发生质量事故，应及时报告甲方及监理工程师和工程质量监督站。重大质量事故处理方案，应经上级主管部门、设计单位、质量监督站、甲方等单位共同研究，并经甲方和设计单位签证后实施。由此而发生的费用支出，由乙方承担，工期不予顺延。

　　五、工程验收

　　1.月末验收和中间验收。由甲乙方组织有关单位进行月度验收和中间验收，验收合格后各方在验收证书上签字。

　　2.隐蔽工程验收。乙方必须保证隐蔽工程的质量。乙方应在工程隐蔽前_________天书面通知甲方或监理单位参加检验，双方确认工程合格后在工程验收证书上签字，如甲方不能如期派人参加检验，乙方可自行检查验收，做好隐蔽工程验收记录，甲方应予承认。工程隐蔽后若甲方提出复验，乙方应予同意，复验合格，工期相应顺延，其费用应由甲方负担;复验不合格，费用应由乙方负担，工期不予顺延。如乙方未通知甲方而对隐蔽工程自行验收，甲方提出复验，不论合格与否，费用由乙方负担，工期不予顺延。

　　3.竣工验收。乙方在单位工程预计竣工前_________天向甲方提出竣工报告及相关图纸、资料，由甲方组织有关单位在_________天内验收完毕。验收合格，在验收证书上签字，进行单位工程质量评级并认证。如验收不合格，应分清责任，限期整改，直至达到合格标准，所发生费用及工期由责任方负责。

　　4.竣工验收后，乙方应根据有关规定备齐全部竣工资料一式_________份，移交甲方。

　　六、工程保险。乙方按国家及行业有关规定的保修办法，负责保修。保修期为：土建工程_________年;安装工程_________年(暖气工程按一个取暖期);井巷工程不实行保修。

　　第五条 建筑材料、设备的供应、验收和价差处理

　　一、由甲方供应以下材料、设备的实物数量(详见附表)。

　　二、除甲方供应以外的其他材料、设备由乙方采购。

　　三、任何一方供应的材料、设备按合同规定按时、按质、按量供应，必须附有产品合格证或质量检验证书才能用于工程，任何一方认为对方提供的材料需要复验的，应允许复验。经复验符合质量要求的，方可用于工程，其复验费由要求复验方承担;不符合质量要求的，不得应用于工程建设中，且应按指定时间远离施工现场，其复验费用由材料、设备供应方承担。

　　四、因材料质量不合格所造成的损失(包括仓库保管费)由材料供应方负责。

　　五、根据工程需要，经甲方代表签证，乙方可使用代用材料。因甲方原因使用时，由甲方承担发生的经济支出，因乙方原因使用时，由乙方承担费用。

　　六、因材料设备供应不及时造成停工待料时，其停、窝工损失由供货责任方承担。

　　七、本工程材料价差按《煤炭建设建筑安装工程造价价差调整办法》中有关规定计算。

　　第六条 工程价款的支付与结算

　　工程价款的支付和结算，应根据国家制定的基本建设工程价款结算有关规定执行。

　　一、本合同签订后______日内，甲方按合同总价款(或当年计划建安工作量)的_____%支付乙方备料款计人民币_________元。支付临时设施费_________元;凿井措施费_________元。

　　二、甲方收到乙方的工程进度月报后必须在______日内按核实的工程进度支付进度款，工程进度款支付达到合同总价款的_________%时，按规定比例逐步扣回备料款。

　　三、工程价款支付达到调整后合同总价的95%时，不再按进度付款，办完交工验收后，等保修期满工程质量仍然合格，欠付的工程款连同利息一次支付给乙方。井巷工程办完交工验收即一次结清。

　　四、工程价款的结算依据，除工程计价依据外，还应有：

　　1.施工组织设计或方案;

　　2.设计变更文件;

　　3.隐蔽工程、工程变更、岩石硬度变化、材料代用等签证;

　　4.井巷涌水量实测资料及地质条件变化的实测资料;

　　5.价差调整资料;

　　6.其它有关工程造价增(减)的合同文书往来函件或签证。

　　五、凡双方议定在本工程中采用的国家有关主管部门省(自治区、直辖市)人民政府或授权部门规定的定额(或基价)、费用标准、人工、材料、设备价格等调整时，应相应对合同价款进行调整。

　　六、因甲方延期支付工程进度款或尾款，应向乙方支付延期付款金额每日万分之______的滞纳金。

　　七、确因甲方延期支付工程款、代购材料价差款而影响工程进度，造成乙方停工窝工及其它损失的应由甲方承担。

　　八、本合同价款的结算方式为：____________。

　　九、乙方在全部工程竣工后______日内，将竣工结算文件送交甲方和经办银行审查，乙方应负责对审查中的疑问进行解释。甲方在收到文件_______日内审查完毕，如到期未提出书面异议，乙方可请求经办银行审定后拨款。

　　第七条 施工与设计变更

　　一、甲方提供的设计图约、说明书和有关技术资料，作为施工的有效依据，开工前由甲方组织设计交底和三方会审，作出会议纪要，作为施工的补充依据，甲乙双方均不得擅自修改。

　　二、施工中如发现设计有错误或不合理之处，双方应及时以书面形式通知对方，由甲方及时会同设计等有关单位研究确定修改意见或变更设计，乙方按修改或变更的设计进行施工。由于设计修改或变更而发生增减费用(包括返工损失、停工、窝工、人员和机械设备调迁，材料构件积压的实际损失、工程量增减变化等)由甲方承担，并调整合同价款，工期也做相应调整。

　　三、乙方在保证工程质量和不降低设计标准的前提下，提出修改设计、修改工艺的合理化建议，经设计或有关技术部门审查，甲方同意后采用并实施，其节约的价值按国家规定分配。

　　四、甲方如需修改或变更设计，必须由原设计单位作出正式变更通知书或修改图纸，乙方才予实施。重大修改或增加造价时，必须另行协商，在取得投资落实证明、技术资料设计图纸齐全时，乙方才予实施。

　　五、施工中如发现地下埋藏的古迹、文物等障碍物，乙方应立即通知甲方，由甲方报告文物管理机关处理并立即采取补救措施。由此增减的工程量及费用由甲方负责，并相应调整工期。

　　第八条 工程监理

　　在实行工程监理的建设项目中，要认真执行煤炭部以煤基字[1996]第254号文发布的《煤炭工程建设监理规定》，甲方应向乙方正式通告监理单位及总监名单、监理职责、监理范围。监理单位要向乙方通告监理工程师名单及从事专业。乙方要配合监理单位对建设项目进行监督管理。甲方、乙方及监理单位应建立有效的沟通渠道，按照规定的方式交换信息。

　　第九条 违约责任

　　乙方违约责任

　　一、工程质量不符合合同规定的，负责修理或返工。由于修理或返工造成逾期交付的，偿付逾期违约金。

　　二、由于乙方责任造成工程不能按合同规定时间交付使用的，乙方偿付逾期违约金。

　　三、保修期如发生质量问题，乙方接到甲方通知后_________日内进行修理，否则，甲方有权另请施工单位进行修理，因此而发生的修理费用由乙方承担。

　　甲方违约责任

　　一、未能按合同的规定履行自己应负的责任，除竣工日期得以顺延外，还应赔偿承包方由此造成的实际损失。

　　二、工程中途停建、缓建或由于设计变更以及设计错误造成的返工，应采取措施弥补或减少损失，并应赔偿乙方由此造成的实际损失。

　　三、工程未验收，甲方提前使用或擅自动用，由此而发生的质量或其他问题，由甲方承担责任。

　　第十条 纠纷解决办法

　　本合同履行中发生争议，双方当事人应及时协商解决，协商不成可申请煤炭部主管部门进行调解。协调不成或调解未达成协议，双方当事人同意由_________仲裁委员会仲裁(双方当事人未在本合同中约定仲裁机构，事后未达成书面仲裁协议的，可向人民法院起诉)。

　　第十一条 施工安全

　　乙方应按煤矿安全法规及有关规定做到安全施工，承担由于自身安全措施不力造成的责任和因此发生的费用，发生重大伤亡事故应按规定立即上报有关部门并通知甲方代表。非乙方责任造成的伤亡事故，由责任方承担责任和有关费用。

　　第十二条 附则

　　一、本合同一式______份(包括附件)，甲乙方双方各执正本一份，副本由甲方报送经办银行、当地工商行政管理机关、煤炭部地区工程造价管理站、质量监督站、监理单位和建设主管部门备案。按规定必须办理监(公)证的合同，送工程所在地工商、公证部门办理监(公)证手续。

　　二、本合同自双方代表签字，加盖公章或合同专用章即生效。需要办理鉴(公)证的，自鉴(公)证之日起生效;工程竣工验收符合要求，结清工程款后终止。

　　三、本合同签订后，如需修改补充的，双方协商一致后，可以签订补充协议，作为本合同的组成部分。

　　第十三条 补充条款

　　_________________________________________________。

　　甲方(盖章)：_________ 乙方(盖章)：_________

　　单位地址：_________ 单位地址：_________

　　法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

　　代理人(签字)：_________代理人(签字)：_________

　　开户银行：_________ 开户银行：_________

　　帐号：_________ 帐号：_________

　　电话：_________ 电话：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　签订地点：_________ 签订地点：_________

　　2019年煤矿承包合同范本(二)

　　工程名称：________________________________

　　地 址：____________ 邮码____________ 电话____________

　　法定代表人：____________ 职务____________

　　依照《中华人民共和国合同法》和________市的有关规定，经双方协商一致，签订本合同，并严肃履行。

　　第一条 工程项目

　　一、工程名称：________________

　　二、工程地点：________________

　　三、工程编号：________________

　　四、工程范围和内容：全部工程建筑面积________平方米。(各单项工程详见工程项目一览表)

　　五、工程造价：全部工程施工图预算造价人民币________元，其中：人工费________元。(各单项工程详见工程项目一览表)

　　第二条 工程期限

　　一、开竣工日期：依照国家颁布的工期定额，经双方商定，本合同工程开竣工日期如下：

　　全部工程自________年____月____日开工，至________年____月____日竣工。(各单项工程开、竣工日期详见工程项目一览表)

　　二、施工前各项准备工作，双方应根据工程协议书中第三条规定，分别负责按时完成。

　　三、在施工过程中，如遇下列情况，可顺延工期。顺延期限，应由双方及时协商，签订协议，并报有关部门备案。

　　1.由于人力不可抗拒的灾害，而被迫停工者;

　　2.因甲方变更计划或变更施工图，而不能继续施工者;

　　3.因甲方不能按期供图、供料、供设备或所需材料、设备不合要求，而被迫停工或不能顺利施工者。

　　第三条 物资供应

　　一、全部工程所需的物资按下列第( )项供应方式办理：

　　1.特殊材料、统配部管材料及统配部管机电产品，均由甲方负责采购，供应至乙方指定地点。其他材料由乙方负责采购供应。

　　2.统配、部管材料，由乙方负责办理申请、订货、调剂合用，特殊材料及统配、部管的机电产品，由甲方负责采购供应至乙方指定地点，其他材料均由乙方负责采购供应。

　　3.包工不包料工程，全部材料、设备由甲方采购供应到现场或指定的加工地点。

　　4.其他方式：

　　二、由甲方负责供应材料和设备的品种、规格、数量及进场期限，详见甲方供应材料、设备一览表。

　　三、成套设备和非标准设备，由甲方负责办理申请、订货及加工，引进成套设备在交付乙方前，由甲方负责检验(甲方委托乙方总包承办设备订货及非标准设备加工，应另签订协议)。

　　四、工程所需材料，如因供应部门规格、品种或材质不能满足工程要求必须以其他规格、品种代替或加工处理时，应事先取得原设计单位和甲方同意，并由三方签订协议后实行。由于代用或加工而发生的量差、价差及加工费，应按现行规定办理结算。

　　五、凡应附有合格证明的材料，在进场时必须由供应方负责验证;如无合格证明，必须经供应方试验合格后方准使用，其试验费用，应由供应方负担。因建设单位或设计单位对有出厂合格证明的材料要求重新试验，其试验费用，应由甲方负担。

　　六、由甲方负责供应的材料和设备，如未按期供应或规格、质量不符要求，经双方努力仍无法解决，因此造成乙方的损失，应由甲方负担。

　　第四条 工程款结算

　　一、全部工程造价的结算方式。按下列第( )项规定办理：

　　1.以审查后的施工图预算加增减变更预算进行结算。

　　2.按施工图预算加包干系数确定的包干造价结算，包干范围以外的费用;另按有关规定付款。

　　3.按标准施工图单方造价包干结算，包干范围以外的费用，另按有关规定付款。

　　4.包工不包料工程，按预算定额规定的人工费结算。

　　5.招标的工程，按中标的价款结算。

　　二、工程款拨付与结办法，按现行规定办理(详见附件)。

　　第五条 施工与设计变更

　　一、乙方要依据国家颁发的施工验收规范和质量检验标准以及设计要求组织施工，要全部达到合格。

　　二、要坚持按图施工，任何一方不得随意变更设计。如遇下列情况给对方适成窝工、返工、材料、构件的积压、施工力量和机械调迁等损失，应由责任方负担：

　　1.施工中如发现设计有错误或严重不合理的地方，乙方应以书面形式通知甲方，由甲方在7天内与原设计单位商定，提出修改或变更设计文件，经甲乙双方签订协议后，方准施工。

　　2.在施工中，如遇设计变更超出原设计标准或规模时，应在施工前按审批程序重新报批，经审查处审核工程预算，经办银行审查投资后，并由甲乙双方签订协议，方可施工。否则，任何一方不得强行施工。

　　3.在施工中，如遇中途停建、缓建，甲乙双方对在建工程，应商定做到安全部位。

　　4.在施工中，如发现甲方投资不足，不能按时拨付工程进度款，而中途停建、缓建，给乙方造成的损失，应由甲方承担。

　　三、乙方应严格执行隐蔽工程验收制度，凡隐蔽工程完成后，必须经过验收作出记录，方能继续进行下一工序的施工。一般隐蔽工程由乙方自行检查验收，并作好记录，重大或复杂隐蔽工程，应由乙方书面通知甲方和设计单位共同进行验收，并办理隐蔽工程验收手续。如甲方未届时参加，乙方可自行检查验收，甲方应予承认。

　　四、甲乙双方在施工中遇到工程生项，应按定额管理办法报批。变更工程协议所附的变更预算，应在施工前及时送经办银行，做为结算工程款之依据。

　　第六条 竣工验收、结算与保修

　　一、乙方在单项工程竣工前5日将验收日期以书面通知甲方届时验收，如甲方不能按时参加验收，须提前通知乙方取得乙方同意后，另订验收日期，但甲方须承认竣工日期，如再不按时参加验收，其所发生的管理费和各项损失均由甲方承担。并偿付给乙方按预算造价每日万分之一的逾期违约金。

　　二、竣工工程验收合格，从验收之日起3天内，乙方向甲方移交完毕。如甲方不能按期接管、致使验收后的工程发生损失，应由甲方承担。

　　三、本项工程中的单位工程，如需单独移交甲方，在移交时，双方应办理中间验收手续，作为该单位竣工工程验收之依据。

　　四、在进行竣工工程验收中，如发现工程质量不符合规定，乙方应负责无偿修理或返工，并在双方议定的措施和期限内完成。经验收合格后，再行移交。由此造成工程逾期交付的，乙方应偿付给甲方按预算造价每日万分之一的逾期违约金。

　　五、工程已基本竣工，如遇某种材料或设备双方均无法解决，致使该项工程不能全部按期竣工，经双方研究同意，可做减项竣工，并对已完工程进行竣工验收和办理移交手续。

　　六、竣工工程验收，以国家颁发的施工验收规范、技师检验标准及施工图为依据。在进行竣工验收时，乙方应在验收前10天向甲方提供以下文件：

　　1.增减变更文件和其他洽商记录;

　　2.隐蔽工程验收记录和中间交工验收记录;

　　3.工程竣工后，应绘制竣工图，工程变更不大的由施工单位在原施工图上加以说明，提交建设单位存档。工程变更较大的，可以由建设单位自绘或委托设计单位、施工单位绘制竣工图。

　　七、乙方在单项工程竣工验收后，属于民用建设项目应于竣工验收后15天内，属于工业建设项目，应于竣工验收后30天内，将竣工结算件送交甲方进行审查。甲方应在接到竣工结算件后，民用建设15天内，工业建设20天内审查完毕，如到期未提出异议，由经办银行审定拨款。

　　八、工程竣工验收后，乙方对施工的土建工程质量负责保修一年，采暖工程保修第一个采暖期内。在保修期内，确由施工单位责任造成的屋面漏雨、管道漏水、漏气、堵塞等质量事故，乙方应负责无偿修理。(属于专业性建筑安装工程按国务院各有关主管部门的特殊规定办理)

　　九、工程未经验收，甲方提前使用或擅自动用，由此而发生的质量或其他问题，由甲方承担责任。

　　第七条 违约责任和仲裁

　　一、由于乙方责任未按本合同规定的日期竣工，(以竣工验收合格日期计算)每逾期一天，应偿付给甲方按预算造价万分之一的逾期违约金;属于包工不包料的，每逾期一天，应偿付给甲方按预算人工费千分之二的逾期违约金。

　　二、甲乙双方不得借故拖欠各种应付款项，如拖期不付，按银行的短期贷款利率偿付给对方逾期付款违约金。

　　三、实行合理化建议奖和提前竣工奖的，甲乙双方应根据有关政策的规定，另行协议。

　　四、建筑安装工程承包合同发生纠纷时，当事人双方应及时协商，协商不成时，任何一方均可申请各级城乡建设委员会或双方上级业务主管部门，进行调解;解决不了的，可选择下述第( )项处理：(1)向建筑物所在地的仲裁委员会申请仲裁，(2)直接向人民法院起诉。

　　第八条 附则

　　一、预算审查手续，由建设单位将建筑安装工程承包合同(附施工图预算)送市建设工程合同预算审查处审查。要求鉴证的，可到建筑物所在地的区、县工商行政管理局进行鉴证。

　　二、在本合同签订之前，双方签订的施工准备合同(工程协议书)，可做为本合同之附件。

　　三、招标工程，按《市建设工程招标、投标暂行办法》签订合同。

　　四、双方商定的其他事项：

　　第九条 合同附件

　　一、工程项目一览表。

　　二、全部施工图纸。(合同正本有此附件)

　　三、施工图预算。(合同正本及建设银行有此附件)

　　四、甲方负责供应的材料、设备一览表。

　　五、有关协议：

　　六、有关补充合同：

　　第十条 合同份数及有效期

　　一、本合同一式____ 份，甲乙双方各执正本一份，并分别报送双方业务主管部门副本一份。

　　二、本合同自双方签订之日起生效。在全部工程竣工验收并结清尾款后失效。

　　建设单位(发包方)：____________________

　　工程负责人：____________________________

　　____年____月____日

　　建工单位(承包方)：____________________

　　工程负责人：____________________________

　　____年____月____日

　　2019年煤矿承包合同范本(三)

　　合同编号：________

　　工程名称：__________

　　工程编号：__________

　　工程类别：__________

　　发包方(简称甲方)：_________

　　承包方(简称乙方)：_________

　　签订时间：______________

　　签订地点：______________

　　根据《中华人民共和国经济合同法》、《建筑安装工程承包合同条例》和煤炭

　　部有关规定，结合本工程具体情况，经双方协商同意签订本合同。

　　第一条　工程项目

　　一、工程名称：____________

　　二、工程地点：____________

　　三、资金来源：____________

　　四、承包范围、工程内容：________

　　1.承包范围：___________

　　2.工程内容(详见附表1-1、1-2)：_________

　　3.其它：______________

　　五、合同价款

　　1.合同总价款：__________万元。

　　2.合同价款的计价依据

　　(1)____年以________文颁发的预算定额(统一基价);

　　(2)____年以________文颁发的费用标准;

　　(3)____年以________文批复的人工费单价;

　　(4)____年以________地区预算价格;

　　(5)其它：_____________

　　第二条　双方责任

　　一、甲方责任

　　1.办理工程永久用地的征用和施工组织设计内规定的临时用地的租用、青苗

　　树木的赔偿、工程现场障碍物的拆除(包括架空及隐蔽的)，并提供有关隐蔽障碍

　　物资料。

　　2.办理建筑许可证及应由甲方办理的其它证件。

　　3.____年__月__日前完成“四通一平”，即通往施工现场的水源、

　　电源、通讯线路、运输道路、平整场地;满足施工用水、用电量的需要。负责场外

　　运输道路的维修，安排好现场排水沟流向。(“四通一平”工作如甲方无力承担时，

　　可委托乙方承担。)

　　4.协调地方工农关系，改善施工环境，保证水、电、路、通讯工程的正常使

　　用。

　　5.合同签订后__天内提供完整的建筑安装设计说明书及施工图一式__份;

　　施工技术资料(包括工程水文地质资料、水准点和坐标控制点等)___份;_

　　__天内提交水准点和坐标控制点，并进行现场校验。

　　6.组织乙方、设计单位及有关部门参加施工图交底会审，做好交底会审纪要，

　　在会审后__天内分送有关单位。

　　7.向经办银行提交拨款依据，按时办理拨款和结算。

　　8.按时参加工程的月末验收、中间验收(如双方约定也可由甲方负责组织月

　　末和中间验收)、隐蔽工程验收，负责组织工程的竣工验收，按照国家和行业有关

　　规定，及时拨付工程价款、办理签证和竣工结算。

　　9.指派_____同志为甲方驻工地代表，对工程进度、质量、合同履行情

　　况进行监督检查，负责签证和受理各项报表及协商其它有关事宜，及时解决应由甲

　　方解决的问题。

　　实行监理的工程，甲方委托总监理工程师代行甲方的职责。甲方代表和总监理

　　工程师易人，甲方应提前7天通知乙方，后任继续前任在合同中约定的权利义务。

　　二、乙方责任

　　1.负责施工区域内的临时道路、临时设施、凿井设施、水电管路的敷设、管

　　理、使用和维修工作。

　　2.编制施工组织设计(或施工方案)，做好各项施工准备工作。

　　3.严格按照施工图说明进行文明施工，符合“环保”要求，确保工程质量，

　　按合同规定的时间如期完工和交付。

　　4.及时向甲方提出隐蔽工程验收通知、竣工验收报告，以及向甲方提出月末

　　验收和中间验收计划;提供月份施工作业计划，材料设备、成品半成品等进场计划

　　(包括月计划、用水、用电计划)，月份施工统计报表，工程事故报告等。

　　5.工程竣工后，及时清理现场，做到工完场清。在规定的时间内提出完整的

　　竣工验收资料，办理竣工验收手续和提出工程竣工决算。

　　6.已完工的房屋、构筑物和安装的设备，在双方约定的移交日期应负责保管。

　　7.利用永久建筑和设备建井时，负责建筑物和设备的维修和保养，保证矿井

　　移交时的建筑安装工程质量。凡利用永久建筑和设备所发生的维护和修理费用由乙

　　方承担。

　　8.指派___同志为乙方代表，负责施工现场的管理及与甲方的联系工作。

　　第三条　工程期限

　　一、总工期为___天(日历天)，自____年__月__日开工，至__

　　__年__月__日竣工验收。

　　二、甲方未能按约定完成“四通一平”、图纸供应不齐全不及时，供应的材料、

　　设备和工程拨付不及时，以及不可抗力、外部关系等非乙方原因引起的延期开工、

　　中途停工和窝工，经甲方签证后，工期顺延。

　　三、因乙方施工管理不善或者由乙方责任造成的工程质量返工、事故处理等导

　　致延误工期时，工期不予顺延。

　　四、提前或延误交工，每天按工程造价的万分之　　支付提前竣工费或承担违

　　约金。

　　第四条　工程质量与验收

　　一、乙方必须按照施工图纸、说明书和国家颁发的有关规范、规程和标准进行

　　施工，并接受甲方代表和工程监理人员的监督。

　　二、甲方提出井巷、土建、安装等单位工程要求达到的质量等级(见附表3)。

　　工程质量标准按照国家或行业的工程质量标准检验。

　　三、甲方要求的“创优”工程，工程竣工后，经质量验收达到优质工程，甲方

　　应按工程造价的__%支付优质工程增加费(最高不超过该工程原预算造价的2%)。

　　四、乙方在施工中必须遵守下列规定

　　1.主要材料、设备、成品、半成品(包括由甲方供应的)必须按有关规定进

　　行抽验复验，对材料改变或代用，必须经原设计单位和甲方同意。

　　2.乙方在施工中发生质量事故，应及时报告甲方及监理工程师和工程质量监

　　督站。重大质量事故处理方案，应经上级主管部门、设计单位、质量监督站、甲方

　　等单位共同研究，并经甲方和设计单位签证后实施。由此而发生的费用支出，由乙

　　方承担，工期不予顺延。

　　五、工程验收

　　1.月末验收和中间验收。由甲乙方组织有关单位进行月度验收和中间验收，

　　验收合格后各方在验收证书上签字。

　　2.隐蔽工程验收。乙方必须保证隐蔽工程的质量。乙方应在工程隐蔽前__

　　天书面通知甲方或监理单位参加检验，双方确认工程合格后在工程验收证书上签字，

　　如甲方不能如期派人参加检验，乙方可自行检查验收，做好隐蔽工程验收记录，

　　甲方应予承认。工程隐蔽后若甲方提出复验，乙方应予同意，复验合格，工期相应

　　顺延，其费用应由甲方负担;复验不合格，费用应由乙方负担，工期不予顺延。如

　　乙方未通知甲方而对隐蔽工程自行验收，甲方提出复验，不论合格与否，费用由乙

　　方负担，工期不予顺延。

　　3.竣工验收。乙方在单位工程预计竣工前___天向甲方提出竣工报告及相

　　关图纸、资料，由甲方组织有关单位在__天内验收完毕。验收合格，在验收证书

　　上签字，进行单位工程质量评级并认证。如验收不合格，应分清责任，限期整改，

　　直至达到合格标准，所发生费用及工期由责任方负责。

　　4.竣工验收后，乙方应根据有关规定备齐全部竣工资料一式___份，移交

　　甲方。

　　六、工程保险。乙方按国家及行业有关规定的保修办法，负责保修。保修期为：

　　土建工程__年;安装工程__年(暖气工程按一个取暖期);井巷工程不实行

　　保修。

　　第五条　建筑材料、设备的供应、验收和价差处理

　　一、由甲方供应以下材料、设备的实物数量(详见附表2)。

　　二、除甲方供应以外的其他材料、设备由乙方采购。

　　三、任何一方供应的材料、设备应按合同规定按时、按质、按量供应，必须附

　　有产品合格证或质量检验证书才能用于工程，任何一方认为对方提供的材料需要复

　　验的，应允许复验。经复验符合质量要求的，方可用于工程，其复验费由要求复验

　　方承担;不符合质量要求的，不得应用于工程建设中，且应按指定时间远离施工现

　　场，其复验费用由材料、设备供应方承担。

　　四、因材料质量不合格所造成的损失(包括仓库保管费)由材料供应方负责。

　　五、根据工程需要，经甲方代表签证，乙方可使用代用材料。因甲方原因使用

　　时，由甲方承担发生的经济支出，因乙方原因使用时，由乙方承担费用。

　　六、因材料设备供应不及时造成停工待料时，其停、窝工损失由供货责任方承

　　担。

　　七、本工程材料价差按_________文《煤炭建设建筑安装工程造价价

　　差调整办法》中有关规定计算。

　　第六条　工程价款的支付与结算

　　工程价款的支付和结算，应根据国家制定的基本建设工程价款结算有关规定执

　　行。

　　一、本合同签订后____日内，甲方按合同总价款(或当年计划建安工作量)

　　的___%支付乙方备料款计人民币____万元。支付临时设施费___万元;

　　凿井措施费___万元。

　　二、甲方收到乙方的工程进度月报后必须在___日内按核实的工程进度支付

　　进度款，工程进度款支付达到合同总价款的____%时，按规定比例逐步扣回备

　　料款。

　　三、工程价款支付达到调整后合同总价的95%时，不再按进度付款，办完交

　　工验收后，等保修期满工程质量仍然合格，欠付的工程款连同利息一次支付给乙方。

　　井巷工程办完交工验收即一次结清。

　　四、工程价款的结算依据，除工程计价依据外，还应有：

　　1.施工组织设计或方案;

　　2.设计变更文件;

　　3.隐蔽工程、工程变更、岩石硬度变化、材料代用等签证;

　　4.井巷涌水量实测资料及地质条件变化的实测资料;

　　5.价差调整资料;

　　6.其它有关工程造价增(减)的合同文书往来函件或签证。

　　五、凡双方议定在本工程中采用的国家有关主管部门省(自治区、直辖市)人

　　民政府或授权部门规定的定额(或基价)、费用标准、人工、材料、设备价格等调

　　整时，应相应对合同价款进行调整。

　　六、因甲方延期支付工程进度款或尾款，应向乙方支付延期付款金额每日万分

　　之__的滞纳金。

　　七、确因甲方延期支付工程款、代购材料价差款而影响工程进度，造成乙方停

　　工窝工及其它损失的应由甲方承担。

　　八、本合同价款的结算方式为：_____________。

　　九、乙方在全部工程竣工后____日内，将竣工结算文件送交甲方和经办银

　　行审查，乙方应负责对审查中的疑问进行解释。甲方在收到文件____日内审查

　　完毕，如到期未提出书面异议，乙方可请求经办银行审定后拨款。

　　第七条　施工与设计变更

　　一、甲方提供的设计图约、说明书和有关技术资料，作为施工的有效依据，开

　　工前由甲方组织设计交底和三方会审，作出会议纪要，作为施工的补充依据，甲乙

　　双方均不得擅自修改。

　　二、施工中如发现设计有错误或不合理之处，双方应及时以书面形式通知对方，

　　由甲方及时会同设计等有关单位研究确定修改意见或变更设计，乙方按修改或变

　　更的设计进行施工。由于设计修改或变更而发生增减费用(包括返工损失、停工、

　　窝工、人员和机械设备调迁，材料构件积压的实际损失、工程量增减变化等)由甲

　　方承担，并调整合同价款，工期也做相应调整。

　　三、乙方在保证工程质量和不降低设计标准的前提下，提出修改设计、修改工

　　艺的合理化建议，经设计或有关技术部门审查，甲方同意后采用并实施，其节约的

　　价值按国家规定分配。

　　四、甲方如需修改或变更设计，必须由原设计单位作出正式变更通知书或修改

　　图纸，乙方才予实施。重大修改或增加造价时，必须另行协商，在取得投资落实证

　　明、技术资料设计图纸齐全时，乙方才予实施。

　　五、施工中如发现地下埋藏的古迹、文物等障碍物，乙方应立即通知甲方，由

　　甲方报告文物管理机关处理并立即采取补救措施。由此增减的工程量及费用由甲方

　　负责，并相应调整工期。

　　第八条　工程监理

　　在实行工程监理的建设项目中，要认真执行煤炭部以煤基字〔1996〕第2

　　54号文发布的《煤炭工程建设监理规定》，甲方应向乙方正式通告监理单位及总

　　监名单、监理职责、监理范围。监理单位要向乙方通告监理工程师名单及从事专业。

　　乙方要配合监理单位对建设项目进行监督管理。甲方、乙方及监理单位应建立有

　　效的沟通渠道，按照规定的方式交换信息。

　　第九条　违约责任

　　乙方违约责任

　　一、工程质量不符合合同规定的，负责修理或返工。由于修理或返工造成逾期

　　交付的，偿付逾期违约金。

　　二、由于乙方责任造成工程不能按合同规定时间交付使用的，乙方偿付逾期违

　　约金。

　　三、保修期如发生质量问题，乙方接到甲方通知后____日内进行修理，否

　　则，甲方有权另请施工单位进行修理，因此而发生的修理费用由乙方承担。

　　甲方违约责任

　　一、未能按合同的规定履行自己应负的责任，除竣工日期得以顺延外，还应赔

　　偿承包方由此造成的实际损失。

　　二、工程中途停建、缓建或由于设计变更以及设计错误造成的返工，应采取措

　　施弥补或减少损失，并应赔偿乙方由此造成的实际损失。

　　三、工程未验收，甲方提前使用或擅自动用，由此而发生的质量或其他问题，

　　由甲方承担责任。

　　第十条　纠纷解决办法

　　本合同履行中发生争议，双方当事人应及时协商解决，协商不成可申请煤炭部

　　主管部门进行调解。协调不成或调解未达成协议，双方当事人同意由____仲裁

　　委员会仲裁(双方当事人未在本合同中约定仲裁机构，事后未达成书面仲裁协议的，

　　可向人民法院起诉)。

　　第十一条　施工安全

　　乙方应按煤矿安全法规及有关规定做到安全施工，承担由于自身安全措施不力

　　造成的责任和因此发生的费用，发生重大伤亡事故应按规定立即上报有关部门并通

　　知甲方代表。非乙方责任造成的伤亡事故，由责任方承担责任和有关费用。

　　第十二条　附则

　　一、本合同一式__份(包括附件)，甲乙方双方各执正本一份，副本由甲方

　　报送经办银行、当地工商行政管理机关、煤炭部地区工程造价管理站、质量监督站、

　　监理单位和建设主管部门备案。按规定必须办理监(公)证的合同，送工程所在

　　地工商、公证部门办理监(公)证手续。

　　二、本合同自双方代表签字，加盖公章或合同专用章即生效。需要办理鉴(公)

　　证的，自鉴(公)证之日起生效;工程竣工验收符合要求，结清工程款后终止。

　　三、本合同签订后，如需修改补充的，双方协商一致后，可以签订补充协议，

　　作为本合同的组成部分。

　　第十三条　补充条款

　　…………………………………………………………………………………………

　　…………………………………………………………………………………………

　　甲方(盖章)：　　　　　　　　　　　　　　　　乙方(盖章)：

　　单位地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位地址：

　　法定代表人(签字)：　　　　　　　　　　　　　法定代表人(签字)：

　　代理人(签字)：　　　　　　　　　　　　　　　代理人(签字)：

　　开户银行：　　　　　　　　　　　　　　　　　　开户银行：

　　帐号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　帐号：

　　电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　电话：

　　电挂：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　电挂：

　　2019年煤矿承包合同范本(四)

　　为进一步搞好安全生产，减少在工作中的不稳定因素，经甲乙双方协商，工队内部实行承包制度。

　　甲方：

　　乙方：

　　合同期限 年 月 日至 年至 月 日

　　一 产量

　　(一)按时完成当月制定的生产任务，日工资 元，任务超产10%日工资奖励10%，任务欠10%日工资扣除10%。

　　(二) 完成全年生产任务而且不出现工亡事故，奖励本人的全年工资的18%，连任一年上调2%。

　　二 安全

　　出现一例骨折以上工伤罚款5000至10000元,出现一例重伤或工亡事故罚款一至两万元，全年不出现骨折以上工伤奖三万元。

　　三 其他

　　(一)工人工资部分

　　1工程单价：各工作面及所有工种都按照现在的单价开支，如出现例外必须经过工队所有管理人员共同协商方可调节，附则视为无效。

　　2车数吨位：每月按照磅房的吨位或者电子磅秤为依据，平均每车煤必须达到一定标准而且电子秤的数据要与磅房的相符，如果达不到超出部分从队长工资中扣除。

　　3掘进、技改及维修：所有数量以矿方工程验收报表为依据。对○于不合格工程在总队长工资中扣除(各工作面负责队长单价的一半)，并要求按期重新整改合格附则加陪处罚。

　　4行工：小型的队长可随时掌握开，大型行工必须经工队共同协○商后制定标准，各工作面队长无权随时开行工。

　　5管理人员及辅助人员工资和工程单价一样，必须经过工队管理人员共同协商制定。

　　(二)材料管理

　　1矿方及工队固定设备：对于设备老化或非人为造成的由工队承担，属于管理不到位的工队不予承担。队长必须负责把设备数量定对清楚如果由差下的工队不予承担，由负责队长承担。

　　2消耗品：每月按照生产情况进行相应考核。

　　(三)人员的管理及约束事项

　　1：扣押金30000元。

　　2 ：工作人数必须确保工作的正常开展，如果连续两个月完不成矿下达的生产任务扣押金的四分之一，如果由于人员不充足或其他原因违约(直接停产)的扣回所有的押金和每月超产奖并解除合同。

　　3： 如果工队把工资发给承包人后必须及时发放，工资发放不及时或管理不到位有一人找工队罚款500元。

　　4：队长的聘用：具体人选由总队长任命，工队做参考意见，但必须跟工队签合同。

　　5：对于矿方的违章罚款工队不承担。

　　6：如果未干到年底因甲方或政策造成直接停工，短期内无法正常生产时，工队将停工之前的安全、生产将按月平均一次性发放。

　　7 ：附加年休15天，在农忙左右两个月不允许，刚开工和放假前后两个月不允许

　　8：如果由于工队的原因(外界因素除外)导致队长没有不能○正常开展工作，工队将赔偿队长当年的工资的80%。

　　(四)技改工程：如果大型技改工程，必须要求全矿停产时，部分辅助人员必须精简，工作面队长暂时放假，具体工作由总队长负责。

　　四 其他未尽事宜，由甲乙双方临时协商解决

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　2019年煤矿承包合同范本(五)

　　甲方：

　　乙方代表：xxx 地址：

　　就甲方xx煤层xxxx回采工作面采煤工程承包给乙方一事。经甲乙双方协商，一致同意，达成如下协议：

　　一：乙方必须无条件服从甲方管理。如果乙方人员不服从甲方管理。存在违章操作、冒险作业和违反劳动纪律的情况。甲方有权让其停止施工，给予相应处罚直至解除协议。

　　二：乙方必须严格按《煤矿安全规程》相关《作业规程》和各《操作规程》进行施工作业，遵守矿方及上级管理部门的各项规章制度，保证完成甲方给予的安全生产任务。

　　三：乙方负责采煤工作面所需人员的组织，并接受甲方培训合格，经检查身体符合要求，签订劳动用工合同《劳动合同》送劳动局报备后，方可上岗作业。未经甲方同意，乙方不得随意安排人员上岗作业。未经甲方同意，乙方擅自安排人员上岗作业，造成的一切后果由乙方负责。平时乙方必须无条件配合甲方做好各项迎检工作。(注：体检费用，工作人员工作满1年的，由甲方负责报销，否则自己负责。)

　　四：工程承包情况：

　　1、乙方需向甲方提交100000.00元(大写壹拾万元)人民币的工程保证金，且每月扣除工程款的3%作为安全风险低押金和人员稳定保证金，以保证其工作的正常进行，如因乙方不能胜任该工作，或因乙方原因造成该工作不能正常继续进行，甲方不再退还其工程保证金和人员稳定保证金。(特殊情况下离矿人员，经甲方同意，可退还其该人员稳定保证金)如该协议履行完毕，甲方退还其工程保证金和人员稳定保证金。

　　2、乙方保证完成的采煤产量为：

　　(1)m29号煤层每月5000吨。采煤工程工资以98.00元/吨计。每月以26个工作天数计算。因甲方原因造成工作天数不足26天的，按比例减除产量。如果乙方超额完成产量，每超出1000吨，所采出的煤炭的采煤工资统一增加2.00元。每超出2000吨，统一增加4.00元，以此类推。同样，未完成产量任务，每少1000吨，统一扣款2.00元每吨，最低以94.00元/吨计。

　　(2)m18号煤层每月12000吨。采煤工程工资以45.00元/吨计。每月以26个工作天数计算。因甲方原因造成工作天数不足26天的，按比例减除产量。如果乙方超额完成生产任务，每超出1000吨，所采出的煤炭的吨煤工资统一增加1.00元。每超出2000吨，统一增加2.00元，以此类推。同样未完成产量任务，每少1000吨，统一扣款1.00元/吨，最低以40.00元计。

　　3、采煤工作面前期准备工作的费用由甲方负责，人员由乙方负责组织，切眼贯穿后采面的一切工作由乙方全权负责。包括打炮、放炮、打柱、回柱、移溜、增减刮板、开停刮板、皮带机、采面上失效支柱的更换、运送、进、回风巷工字钢支架的撤除运送、采面所需的支护材料的运送。乙方负责把所采出的煤炭运至煤仓。煤炭在其他地段的运输由甲方负责。

　　4、采面所需的支护材料由乙方负责。各类损坏的机电设备，由乙方负责运送到井外或其他指定地点且运送费用由乙方承担。

　　5、采面整体搬家所需的费用由甲方负责。人员由乙方组织。搬家时回撤采面的材料费用，一般以下列规定标准执行：搬运距离在200m以内的，支柱2.0米以下的10元/棵，2.0米及以上的20元/棵，绞梁10元/棵;刮板机机头三大件以400元/件为准。机尾过渡槽200元/件;溜槽40型30元/块，30型20元/块。搬运距离超过200m的，按比例增加费用。回撤采面材料时，根据回撤时的难易程度双方协商确定价位。

　　6、采面回撤的失效支柱，损坏绞梁等需送出修理的材料、设备，乙方负责运送到地面。乙方必须负责采面两巷工字钢的回撤，并负责运送到地面。每个采面两巷的工字钢以编号计。工字钢回撤每班由现场管理人员确认后由带班矿长签字认可。丢失的工字钢乙方以300元/架作为赔偿。(经甲方认可正常丢失的，乙方不负责赔偿)如出现特殊情况，双方协商解决。

　　7、支柱的遗失必须控制在万吨煤5根，绞梁7棵的基数为正常损耗。(特殊情况确实无法回收的支柱超过规定的经甲方确认，责任不在乙方的，乙方不负责赔偿)。支柱遗失超过的部分由乙方负责赔偿。乙方如果在施工期间无支柱丢失现象，甲方给予奖励。

　　8、采煤产量以实际销售量为准。销售煤除去掘进煤量，为采面所出的煤。(掘进煤以每掘进1米10吨计)。如果甲方在此期间进行矸石粉碎，还应扣除矸石量。

　　9、乙方必须保证所采出的煤炭的质量。煤矸比控制在千分之二以内，超过千分之五，双倍扣除其产量。

　　10、乙方在施工期间出现的工伤，非骨折伤，由乙方负责。骨折以上人身伤害的所有费用由甲方负责。出现工伤视其责任，对相关责任人员按《xxxx煤矿安全生产奖惩制度》进行处罚。如乙方履行协议期间未出现伤残等级鉴定为八级以上伤亡事故的给予安全奖励20000.00元，如出现一例扣除10000.00元，出现两例全部扣除，出现死亡事故取消安全奖，并追究相关人员的责任。

　　11、工程工资的发放，于次月20日发放上月工资，如遇特殊情况，可延迟发放，但不得超过30日(平时乙方因经济困难，经甲方同意，可以适当借支，但借支额度不能超过余留工资的40%)。

　　12、如工作期间，乙方无正当理由，造成旷班达一天的扣除乙方1万元赔偿甲方损失，不足1天的按比例扣款。如因甲方原因造成连续停工达3天以上的，矿方每天补助每位工人生活费20.00元。如因乙方原因造成停工的，甲方不负责。

　　13、甲方如无故解除协议，支付20000.00元违约金给乙方。

　　如乙方不服从甲方管理，甲方有权解聘乙方，并扣除乙方20000.00元保证金。

　　五、本协议未尽事宜双方共同协商解决。

　　六、本协议一式两份，甲、乙双方个执一份。共同等效力。签字生效，有效期从20xx年7月10日20xx年春节放假。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

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